4月23日,2024年度上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”投保窗口正式开启。由上海市医疗保障局指导,国家金融监督管理总局上海监管局监督,上海市大数据中心提供技术支持,上海市保险同业公会协调,由中国太保寿险首席承保,联合中国人寿、新华人寿、人保健康、平安健康、太平财险、建信人寿、交银人寿、工银安盛等8家保司共同承保。
作为上海新晋的一张城市名片,“沪惠保”已守护上海市民三载,持续坚持“政府指导、商业运作、惠民利民”的原则,共保体保司凝心聚力,坚持产品创新、模式创新、服务创新,三年累计参保人次超2000万,是全国参保规模最大的惠民保项目,成为上海市普惠金融的重要实践。
“三载守‘沪’,普惠万家”,截至2024年3月底,“沪惠保”三年累计结案案件超65万件,累计赔付金额超16亿元,惠及数十万家庭,最大年龄受益人104岁,最小年龄受益人仅3个月,单人三年累计最高赔付金额243.6万元,切实减轻了参保人的医疗费用负担。同时,理赔电子诊疗数据应用率达75%,平均结案时效仅2.3天,提升客户服务体验,为各类病患提供了及时有效的帮助,缓解患者家庭医疗费用负担。
案例一: 50岁的P先生,于2023年5月以非既往症身份参保,2023年8月,因持续性胸痛于医院就诊,确诊急性多壁心肌梗死后入院进行手术,其中个人自费金额96万元,申请了责任一“特定住院自费医疗费用保险金”进行理赔,经核算,“沪惠保”为其赔付64.3万元,极大地减轻了医疗费用负担。
案例二:21岁的L先生,于2022年5月以非既往症身份参保,同年11月因神经性耳聋进行人工耳蜗植入手术,其中个人自费超28万元。L先生申请责任一“特定住院自费医疗费用保险金”理赔,经核算,最终获赔18.6万元。
案例三:55岁的Z女士,于2022年以非既往症身份参保,同年8月因患乳房恶性肿瘤在上海市质子重离子医院接受放射治疗,总医疗费用38.34万元,经审核符合责任范围内费用共计33.82万元,经核算,最终获赔23.67万元。
2024年保障责任再升级,“沪惠保”在保持“低保费、高保障、广覆盖”的基础上,保费129元/年不变。较2023年,五大保障责任实现“一扩、一优、一增”:
一扩:扩展住院自费治疗费用,在保障自费药品、耗材、检查检验基础上,将治疗费纳入保障范围,进一步为患者减负;
一优:免赔额优化,基础免赔额从2023年的16000元/年降低至12000元/年,连续两年投保且无理赔客户享11000元/年免赔额,连续三年投保且无理赔客户享10000元/年免赔额,降低理赔门槛;
一增:增加国内外特药种类,国内特定高额药品从去年36种扩增至41种,海外特药从去年15种扩增至28种,CAR-T治疗药品从去年2种增至3种,覆盖上海市民高发病种,扩大受益人群。
2024年服务体验再优化,以科技创新赋能服务模式,进一步提升理赔便捷度,增强参保人获得感。
一是为减轻患者面临大病治疗时的经济压力,打造极速理赔服务体验,2024版“沪惠保”开通质子重离子医院直赔服务,解决患者垫付资金压力,最高可达30万元/年/人。
二是在上海市大数据中心、上海市医保中心的协同支持下,应用区块链技术升级主动理赔服务,参保人授权开通服务后可“免申即享”,出院后符合“特定住院自费医疗费用保险金”理赔条件的无需申请可自动获赔,打造公共服务第一链。
三是新增两项专属健康权益,参保人在上海市线下指定药房(覆盖全市16个行政区,超2000+药房)及线上指定商城购药享自费购药9折优惠;同时享三甲医院专科医生在线图文问诊服务优惠,7×24小时“不打烊”,满足客户日常轻症医疗、夜间服务需求。
2024版“沪惠保”延续广覆盖、低门槛等普惠性质,参保仍不限户籍,只要是上海市基本医保参保人均可参保。同时支持医保个人账户余额购买,参保人员可以使用个人历年账户余额为最多6位直系亲属(父母、配偶、子女)参保。
此外,为进一步响应金融监管部门关于积极服务新市民的倡导,2024年将进一步推广扩面新市民人群参保,在政府指导下,延续过往团单形式,稳步扩展参保企业,持续推进新市民群体健康保障水平。
即日起至6月30日24时之前,上海市基本医疗保险(含职工医保、居民医保)参保人可以在“沪惠保”官方微信公众号、随申办、支付宝、腾讯微保、保险码等多个渠道进行投保。同时也可以通过扫二维码方式投保。不方便线上投保的部分老年人等群体,可以通过拨打4008955550电话反馈投保需求,将有服务专员对接跟进后续投保工作。保障期限为2024年7月1日至2025年6月30日。上海市民可在线快捷参保,为自己和家人多添一份保障。
